Kinesko zdravstvo ili ultrakapitalizam u komunističkom ruhu

Utisak o američkom zdravstvu prosečan građanin Srbije prvenstveno stiče kroz brojne i popularne TV serije. Predrasude koje se na taj način stiču uglavnom uključuju bezobrazno bogate vrhunske lekare (i na granici bede one na početku karijere) koji rade po ceo dan, preskupe bolnice i srednju klasu uvek u strahu od agenta osiguranja. (Nesumnjivo je da ovakvi stereotipi oblikuju viziju o zdravstvu kako kod političara, tako i kod lekara i građana.) Ruske medicine uglavnom nema na TV ekranima, ali ona „vrišti“ sa kioska kroz razne „ruske doktore“ i sličnu štampu, najčešće smeštenu između časopisa o štrikanju i pletenju i onim o sitnim kolačima. Sve do skoro prva i najčešće jedina asocijacija na kinesku medicinu bila je vezana za tradicionalnu medicinu. Ovakve uvrežene predrasude nisu bez značaja, ideološki su prožete, pa se mogu povezati i sa sve učestalijim otporom prema „zapadnoj“ medicini. Vrhunac ideološko/geopolitičkog konflikta video se tokom pandemije kovida-19, odnosno u situaciji opredeljivanja građana za ruske, kineske, odnosno „zapadne“ vakcine (kao i neopredeljivanje ni za jednu).

Kada je u pitanju globalno zdravlje, Kina je privukla posebnu pažnju pre 20 godina. Rezultat je bila epidemija SARS-a, bolesti praćenje visokom smrtnošću. Nakon toga, tokom prethodne dve decenije, Kina se tek ponegde pojavljivala u medijima i u javnosti kao izvoznik lekova, da bi sa početkom pandemije kovida-19 ponovo izbila u prvi plan, a ovih dana svedočimo da je opet u žiži javnosti, zbog pogubnih posledica pandemije kojima upravo svedoče građani Kine.

Prvi meseci pandemije i u Srbiji bili su, dakle, obeleženi pominjanjem Kine i kineske medicine. Pritom je medijska pažnja usmerena prema Kini u Srbiji bila potpuno drugačija u odnosu na onu u zapadnom svetu. Dok se na Zapadu uglavnom sa negodovanjem gledalo na netransparentnost kineskih vlasti, sakrivanje podataka i nesaradljivost, ali isto tako i na drastične protivpandemijske mere koje su bile primenjene i koje se nisu obazirale na ljudska prava, vlasti i većina medija u Srbiji u kineskoj medicini gledali su spas. Tako su i inicijalne protivpandemijske mere u Srbiji bile mnogo sličnije onima u Kini nego onima u Evropi. Ipak, čini se da su osnovne karakteristike kineskog zdravstvenog sistema malo poznate u Srbiji i da je pozitivno mišljenje javnog mnjenja prvenstveno dirigovano režimskim medijima i antizapadnom propagandom prisutnom tokom poslednjih desetak godina.

Zanimljivo je istaći da je očekivano trajanje života u svetu najviše u Hongkongu, specijalnoj administrativnoj oblasti Kine, koja je do 1997. godine bila britanski protektorat, dok se Makao, takođe specijalna administrativna oblast Kine, do 1999. portugalski protektorat, nalazi na trećem mestu u svetu. Kina se nalazi na 64. mestu po ovom pokazatelju (Srbija na 77). Dok je razlika između Kine i Hongkonga sada osam godina, 1950. bila je 20 godina, što govori o nasleđenim problemima koji utiču na dužinu trajanja života, na veliku heterogenost kineske populacije, ali i organizaciju i kvalitet zdravstvene zaštite. I dok između 1950. i 1960. godine nije bilo nikakvog napretka u ovom pokazatelju u Kini, najveći pomak desio se u periodu između 1960. i 1975. godine – očekivano trajanje života na rođenju raslo je godišnje u proseku za 1,3 godine. Tokom narednih 26 godina (1975-2000) porast je bilo daleko manji – godišnje u proseku 0,25 godina, a identična situacija se nastavila i tokom prve dve decenije 21. veka. Šezdesete godine prošlog veka predstavljale su period kada je u Kini drastično oborena stopa smrtnosti novorođenčadi i nastavila je da pada, da bi prema poslednjim podacima bila slična situaciji u Srbiji (šest prema pet smrtnih ishoda na 1000 novorođenčadi), ali je stopa smrtnosti porodilja i dalje visoka (29 na 100.000 prema 12 u Srbiji).

Spomenuti period najintenzivnijih promena u zdravstvenim pokazateljima u Kini poklapa se sa periodom tzv. „kulturne revolucije“. U pogledu medicine, ovaj period označio je ocenu zapadne medicine, prvenstveno prisutne u gradovima, kao elitističke, pa su mnogi lekari prisilno preseljeni u ruralne predele, gde je do tada pokrivenost zdravstvenom zaštitom bilo minimalno. Značajnu promenu činili su i takozvani „bosonogi doktori“, najčešće seljaci koji su prošli nekoliko meseci zdravstvene obuke i koji su činili okosnicu zdravstvene zaštite u ruralnim područjima tokom kulturne revolucije. 

Nova era za kinesko zdravstvo započinje ekonomskom reformom pod Deng Ksjaopingom 1978. godine. Praksa „bosonogih doktora“ brzo se napušta, kao i dotadašnja posvećenost unapređenju zdravlja i dostupnosti zdravstvenih usluga. Kao posledica, dolazi do potpune promene zdravstvenog sistema – mnogi lekari počinju da naplaćuju svoje usluge, pokrivenost minimalnim paketom zdravstvene zaštite takođe se drastično snižava. U novi milenijum Kina je ušla sa 65% zdravstvenih troškova koje su građani morali da plate iz svog džepa. A onda se desila epidemija SARS-a, koja je ostavila značajne posledice, ne samo na zdravlje ljudi, već i na ekonomiju.

Iskustvo sa SARS-om u Kini (kao i u drugim zemljama Jugoistočne Azije, koje su takođe bile pogođene), podstaklo je značajne reforme u oblasti zdravstva. Najvažnija je bila pokrivenost stanovništva minimalnim paketom zdravstvenih usluga, kroz tri mehanizma zdravstvenog osiguranja – jedan za zaposlene, jedan za nezaposlene, uključujući i decu i studente, u gradovima, i jedan za ruralnu populaciju. Kao rezultat, plaćanje iz sopstvenog džepa je skoro prepolovljeno do kraja druge decenije 21. veka (ali je i dalje trostruko više nego u SAD). 

Treba zapaziti jednu zanimljivu pojavu: naime, 2000. godine građani Srbije su plaćali za zdravstvene usluge iz svog džepa dvostruko manje od građana Kine (u smislu učešća u ukupnim izdacima za zdravstvo), da bi se procenat troškova za zdravstvene usluge plaćene iz sopstvenog džepa u odnosu na ukupne troškove u Srbiji izjednačio sa onim u Kini 2013. godine, a tokom poslednjih 10 godina građani Srbije procentualno izdvajaju više iz svog džepa za zdravstvenu zaštitu od građana Kine (u SAD je taj procenat opao za trećinu). Spomenimo još i da je tokom poslednje dve decenije GDP po glavi stanovnika u Kini porastao za 12 puta, dok su izdvajanja za zdravstvo po glavi stanovnika porasla za sedam puta ili gotovo dvostruko manje.

Nekoliko faktora se smatra značajnim za uspešnost zdravstvene reforme u Kini, koja se prvenstveno odnosi da sveobuhvatnu pokrivenost zdravstvenim uslugama. Pre svega, gorka iskustva iz epidemije SARS-a bila su snažan okidač za reforme, zatim masovna podrška građana državnim intervencijama u zdravstvu, kao i snažna podrška državnog vrha, te izdašne dotacije iz budžeta, koje su u pojedinim godinama dostizale i 75-85% premija pojedinih tipova osiguranja. Nesumnjivo je da je snažan ekonomski rast tokom poslednjih decenija stvorio pozitivno okruženje za reforme prvenstveno u finansiranju zdravstva, ali postoji još i jedan faktor koji se smatra prilično specifičan. Radi se o vrlo značajnom angažovanju lokalnog nivoa vlasti, kako kroz delegaciju fiskalne, tako i političke odgovornosti. I dok je upravljanje zdravstvenom regulativom i dalje ostalo na centralnom nivou, pokrajinskim i opštinskim funkcionerima bile su propisane norme koje su morali da dostignu ukoliko se nadaju daljoj karijernoj promociji.

Uprkos široko promovisanom sopstvenom uspehu od strane kineskih vlasti, brojni problemi u kineskom zdravstvenom sistemu su i dalje prisutni i generalno takav sistem nije u mogućnosti da se nosi sa dominantnim i narastajućim zdravstvenim problemima i rizicima, kakvi su hronične nezarazne bolesti i starenje populacije. Na hiljadu stanovnika u Kini postoji svega dva lekara (više nego četiri puta manje u odnosu na Kubu. Na jednog lekara u Kini dolazi jedna medicinska sestra/tehničar (u SAD na jednog lekara 6 tehničara). Izdvajanja za zdravlje po glavi stanovnika u Kini su 12 puta niža nego u SAD i dvostruko niža nego u Srbiji. Broj zdravstvenih radnika u ruralnim sredinama (gde živi oko polovine populacije) je skoro tri puta niži nego u gradovima.

Smatra se da nedovoljna izdvajanja za zdravstvene ustanove vode ka široko rasprostranjenoj korupciji, a građani su prinuđeni da učestvuju u sufinansiranju (participacija) zdravstvenih usluga. Zdravstveni sistem Kine je prvenstveno baziran na bolnicama, koje čine svega 3,5% zdravstvenih ustanova, ali obavljaju 45% svih vanbolničkih usluga (one koje ne zahtevaju bolničko lečenje). Postoje mišljenja da, želeći da prošire svoju „meku snagu“, vlasti Kine široko međunarodno promovišu tradicionalnu kinesku medicinu, za čiju efikasnost ne postoje dokazi.

Spomenimo još i rapidno bogaćenje pojedinih kineskih milijardera koji se bave (i) zdravstvom. Najbogatiji Kinez i 17. najbogatiji čovek na svetu je Džong Šanšan. Svojevremeno izbačen iz osnovne škole, radio je na građevini i kao prodavac pića i pečuraka, sve do 1996. kada je počeo da se bavi prodajom flaširane vode, a kontroliše i farmaceutsku kompaniju Wantai Biological Pharmacy Enterprise, koja se bavi proizvodnjom brzih testova za COVID-19 i drugih bolesti, kao i vakcina. Nakon 24 godine – 2020, Šangšanovo bogatstvo iznosilo je 2 milijarde dolara. Već naredne, 2021. godine bogatstvo mu se povećalo za skoro 35 puta – iznosilo je 68,9 milijardi dolara. Među sto najbogatijih ljudi u svetu nalazi se i Đijang Renšeng. Nakon što je radio kao učitelj i rukovodilac epidemiološke stanice, Đijang je postao trgovački putnik 1996. godine, da bi šest godina kasnije postao vlasnik firme Chongqing ZFSW Biological Products, koja se bavi distribucijom vakcina, a početkom pandemije COVID-19 počela je da radi i na dobijanju vakcine protiv ove bolesti. U 2020. godini Renšengovo bogatstvo iznosilo je 7,6 milijardi dolara, a godinu dana kasnije 24,4 milijarde. Treći Kinez među sto najbogatijih ljudi u svetu čije je bogatstvo povezano sa zdravstvom je Sun Pijaojang. Nakon završenog doktorata iz farmacije, uspeo je da 1990. godine, kada je imao samo 32 godine, preuzme državnu kompaniju koja se bavila proizvodnjom lekova Jiangsu Hengrui Medicine. Uglavnom se fokusirajući na antimikrobne lekove i lekove protiv raka, Pijaojang je između 2020. i 2021. godine uspeo da uveća svoje bogatstvo sa 11,8 na 18,9 milijardi dolara. Njegova supruga je takođe vlasnica farmaceutske kuće Hansoh Pharmaceutical i teška „samo“ devet milijardi dolara. Na Forbsovoj listi milijardera nalazi se još najmanje 60 Kineza čije bogatstvo je povezano sa zdravstvom, najviše od njih su proizvođači lekova (ne uključujući one iz Hongkonga i one koji se bave i drugim delatnostima). Recimo, u celoj Evropi je 47 takvih milijardera.

Naziru se sličnosti između zdravstvenih sistema u Kini i Srbiji. One se svode na relativno skromno izdvajanje za zdravstvo, koje ne prati linearno rast BDP-a. Suštinski, oba zdravstvena sistema se prvenstveno oslanjaju na bolnice i na preveliko opterećenje nedovoljnog broja zdravstvenih radnika. Formalno, pokrivenost zdravstvenim uslugama je opšta, ali se svodi na značajno plaćanje građana iz svog džepa u finansiranju zdravstvenih usluga (pri čemu je situacija u Kini značajno bolja, a u Srbiji lošija nego pre dve decenije). Razlika u kvalitetu zdravstvene zaštite je i dalje značajna između urbanih i ruralnih sredina.

Neke pozitivne lekcije iz kineske zdravstvene reforme uključuju posvećenost najvišeg rukovodstva, korišćenje naučenih lekcija (u Kini je to bila epidemija SARS-a, u Srbiji nažalost nije pandemija kovida-19), kao i fiskalna i politička decentralizacija u zdravstvu.

Uspešna reforma zdravstva u Srbiji morala bi da bude zasnovana na najboljim iskustvima iz drugih zemalja, a ne na preslikavanju celokupnog sistema ili primeni onoga što najviše odgovara vladajućim elitama. Tako je na propast osuđena reforma koja iz kubanskog sistema preuzima neslobodu zdravstvenih radnika i netransparentnost u informisanju, iz američkog sistema veoma skupe zdravstvene usluge, a iz Kine preopterećenost zdravstvenih radnika, visoko učešće plaćanja „iz svog džepa“ i koncentraciju zdravstvenih usluga u bolnicama, uz autoritarni pristup u javnom zdravlju i promociju tradicionalne medicine. Uspešna reforma bi, pak, bila zasnovana na brojnosti zdravstvenih radnika i usmerenosti na prevenciju (po ugledu na Kubu), transparentnosti i visokom kvalitetu zdravstvene zaštite nalik onom u SAD, te predanosti najvišeg rukovodstva reformi zdravstva, uz fiskalnu i političku decentralizaciju (kao u Kini).

PREDRAG ĐURIĆ

EPIDEMOLOG, DOKTOR MEDICINSKIH NAUKA IZ OBLASTI JAVNOG ZDRAVLJA. BIO JE NASTAVNIK I ŠEF KATEDRE ZA EPIDEMLOGIJU NA MEDICINSKOM FAKULTETU U NOVOM SADU, PREDAVAČ NA INSTITUTU ZA GLOBALNO ZDRAVLJE I RAZVOJ KRALJICE MARGARETE U EDINBURGU, I GOSTUJUĆI PROFESOR NA NEKOLIKO UNIVERZITETA. RADIO JE I KAO KONSULTANT PROGRAMA ZA RAZVOJ UN-A, UNAIDS-A, GLOBALNOG FONDA ZA BORBU PROTIV HIV-A, TUBERKULOZE I MALARIJE. TRENUTNO RADI KAO NEZAVISNI MEĐUNARODNI KONSULTANT ZA JAVNO ZDRAVLJE.