Vakcinacija. Od uočavanja problema do saradnje roditelja i zdravstvenih radnika

Uobičajeno štura saopštenja Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“ ovih dana prate novu epidemiju malih boginja u Srbiji. Deo saopštenja zauzima pokušaj relativizacije problema: „Pandemija kovida-19, odnosno primena medicinskih i nemedicinskih mera prevencije, nesumnjivo je uticala i na kretanje drugih zaraznih bolesti, uključujući i male boginje, na teritoriji Evrope“. To se potkrepljuje i podacima Svetske zdravstvene organizacije (SZO) i Evropskog centra za kontrolu i prevenciju bolesti (ECDC), prema kojima je broj obolelih od malih boginja u Evropi u prvih devet meseci 2022. godini (555 slučajeva) bio 3,5 puta viši nego u 2021. godini (160 slučajeva). Ovome se dodaje i informacija da „za vreme trajanja pandemije u skoro četvrtini zemalja sveta je prekidana ili odlagana imunizacija MMR vakcinom, a u velikom broju zemalja došlo je do značajnog pada obuhvata“, čime bi trebalo da se pojača utisak da su situacija sa malim boginjama u Srbiji i vakcinacija protiv ove bolesti u skladu sa onim što se dešava u Evropi i svetu. 

Iako „Batut“ ne navodi konkretan izvor gde se mogu pronaći navedeni podaci, na osnovu onih dostupnih od strane SZO i ECDC, stiče se sasvim drugačiji utisak. Naime, Svetska zdravstvena organizacija pod „regionom Evrope“ podrazumeva Evropu i centralnoazijske zemlje, tako da se i podaci koje prezentuje „Batut“ odnose na ovaj široki region, a ne samo na Evropu (što, možda, lepše zvuči i što stručnjaci „Batuta“ moraju da znaju, a građani ne). Prema dostupnim podacima SZO, od novembra 2021. do oktobra 2022. godine je u ovom regionu je registrovano 758 slučajeva malih boginja (od čega 715 u 2022, „Batut“ navodi 555 slučajeva do septembra 2022.), što je zaista značajno više od 166 slučajeva u celoj 2021. godini. Međutim, 54% svih slučajeva registrovano je u Tadžikistanu (dakle, van Evrope), a još 13% slučajeva u Turskoj (opet van Evrope). Dodajući tu i slučajeve iz drugih centralnoazijskih zemalja, zaključujemo da je svega oko 30% navedenog broja, odnosno oko 240 slučajeva malih boginja zabeleženo u Evropi, što je ipak mnogo manji porast od predočenog. Među njima je do oktobra 2022. najviše slučajeva zabeleženo u Velikoj Britaniji (45) i Ruskoj Federaciji (36), dok prema podacima ECDC u 2022. godini je u ukupno u svim zemljama Evropske Unije (EU) i Evropskog ekonomskog područja (EEA) registrovano 127 potvrđenih slučajeva oboljenja. Mogli bismo da kažemo da je za samo dve nedelje januara 2023. godine broj registrovanih slučajeva malih boginja u Smederevu gotovo dostigao 20% svih slučajeva registrovanih u EU i EEA u celoj prethodnoj godini i viši je od ukupnog godišnjeg broja obolelih u svim zemljama EU/EEA osim Poljske (gde je u 2022. registrovano 27 slučajeva). Ovo je primer kako isti ili slični podaci mogu sasvim različito da se interpretiraju, u zavisnosti od toga kakva se poruka želi poslati.

Pogledajmo i sledeću tvrdnju „Batuta“ da je u „velikom broju zemalja došlo do značajnog pada obuhvata“ MMR vakcinom protiv malih boginja (i zaušaka i rubele). Zaista, posmatrajući podatke SZO, u 16 od 44 evropske zemlje došlo je do pada, ali sem u Albaniji i Crnoj Gori, gde je obuhvat pao za 4, odnosno 6%, u ostalim zemljama pad obuhvata MMR vakcinacijom je manji od 2% (procene SZO i UNICEF), što se ne bi moglo okarakterisati kao „značajan pad“. Štaviše, u preostalih tridesetak evropskih zemalja obuhvat MMR vakcinacijom je ili ostao isti, ili porastao. U svega četiri evropske zemlje obuhvat je ispod 80% (Srbija, Crna Gora, Bosna i Hercegovina i Severna Makedonija) i u još samo sedam zemalja je ispod 90% (Albanija, Poljska, Ukrajina, Rumunija, Estonija, Litvanija, San Marino). Zanimljivo je napomenuti da je u većini ovih zemalja sa niskim obuhvatom vakcinacija obavezna, dok u zemljama sa visokim obuhvatom najčešće nije. 

Ako su ovi podaci dovoljno ubedljivi da pokažu da niti je obuhvat vakcinacijom „značajno opao“, makar kad je u pitanju Evropa, niti je broj slučajeva malih boginja posledično drastično porastao, zapitajmo se zašto je obuhvat u Srbiji (i tri susedne zemlje) izuzetno nizak. Da li je to stvarno posledica pandemije kovida-19, kako sugerišu stručnjaci „Batuta“? Da jeste, očekivali bismo slične posledice širom Evrope (kako pogrešno sugeriše saopštenje „Batuta“), a da se maliciozno podsetimo na „pobedu protiv pandemije“, mogli bismo da očekujemo da je situacija u Srbiji mnogo bolja od ostalih evropskih zemalja (koje još nisu „pobedile“ pandemiju), ali smo videli da se to nije desilo. Obuhvat MMR vakcinacijom u Srbiji je i u 2020. godini bio vrlo nizak i u poslednjih petnaestak godina prvi put je značajno opao 2012. godine (90%), a od 2014. je stalno ispod 90% (sa izuzetkom 2018. godine), pa je, recimo, još 2016. godine iznosio svega 81%. Dakle, radi se o pojavi koja je značajno starija od pandemije kovida-19, a ono što je pandemija možda promenila je pojačana pažnja javnosti i medija za ovaj problem.

O razlozima neimunizovanja dece u stručnim krugovima u Srbiji raspravlja se već najmanje dve decenije. Tako su još 2007. u svom radu koji prikazuje period 1997-2006. u Vojvodini, Šeguljev i saradnici naveli da: „kada su u pitanju uvozne vakcine (MMR) u visokom procentu imunizacija nije blagovremeno sprovedena zbog diskontinuiteta u nabavci (44,1%)“, što je gotovo identično procentu onih koji se nisu odazvali pozivu na vakcinaciju (bez ulaženja u detalje zašto). 

Nešto preciznije podatke za Vojvodinu daju Ristić i saradnici u svom radu iz 2016. godine. Oni navode da je, za sve vakcine, neodazivanje na vakcinaciju u periodu 2007-2015. bilo dvostruko ređe nego u periodu 1996-2007, dok je broj nevakcinisanih usled nedostatka vakcine porastao na 58%. U 2014. i 2015. godini svega 8% MMR vakcina nije dato zbog odbijanja roditelja da vakcinišu svoje dete. Ristić i saradnici zaključuju da: „Uprkos postojanju sistema obaveznosti imunizacije, naša zemlja od 2012. godine ima ozbiljne probleme u obezbeđivanju uslova pravovremenih nabavki i distribuciji vakcina do nivoa domova zdravlja. U takvoj situaciji, roditelji koji do tada nisu imali izgrađen negativan stav o imunizaciji, u susretu sa nedostatkom određenih vakcina za sprovođenje imunizacije njihovog deteta, mogli su postati rezervisani prema vakcinaciji ili čak zauzeti negativan stav prema čitavom uređenju i funkcionisanju sistema imunizacije”. 

Tri godine kasnije, opisujući epidemiju malih boginja u Srbiji 2014/2015. godine, Medić i saradnici navode dva bitna podatka: kod gotovo polovine obolelih nije postojala dokumentacija o vakcinaciji, a oko 10% svih slučajeva malih boginja javili su se kod zdravstvenih radnika, koji su po zakonu dužni da prođu dodatnu proveru imunog statusa i dodatnu vakcinaciju i koji su inficirali svoje pacijente, kolege i druge bliske kontakte.

U svom poslednjem izveštaju o sprovođenju imunizacije u Srbiji u 2021. godini, „Batut“ navodi sledeće: „Distribucija (MMR) vakcina često nije bila realizovana u skladu sa planom raspodele i rokovima definisanim po ugovorima, već shodno raspoloživim količinama ugovorenog dobavljača“, „uvedena imunizacija zaposlenih u zdravstvenim ustanovama nije realizovana u potrebnom obimu i pored obezbeđenih potrebnih količina MMR vakcine“, „Kao i prethodnih godina ukazujemo na problem u vremenu kada se raspisuju tenderi (mart mesec) u odnosu na vreme dostavljanja plana (planovi su dostavljeni u julu tekuće za narednu kalendarsku godinu)… Na ovaj način ugovorima se definiše vreme isporuke po kvartalima u skladu sa mogućnostima proizvođača (podvukao P.Đ.), čime se često ne obezbeđuje pravovremena dostupnost vakcina u cilju kontinuiranog sprovođenja imunizacije ili proizvođač nije u mogućnosti da ponudi vakcinu u trenutku raspisivanja tendera u odnosu na rokove isporuke, a u slučaju da se niko ne javi na tenderu ne postoji alternativa“, itd. Posebno su bitne slabosti u sistemu nadzora nad malim boginjama, na koje ukazuju stručnjaci „Batuta“. 

Deluje, dakle, da su u Srbiji postojali i da i dalje postoje značajni problemi sa vakcinacijom, koje je pandemija mogla samo da pogorša, a koje, prema visokim obuhvatima vakcinacijom, verovatno ne možemo da sretnemo u evropskim demokratskim zemljama. Spomenimo još i kapacitete zdravstvene službe za rad sa predškolskom i školskom decom. Podaci za Srbiji nisu javno dostupni nakon 2019. godine, ali možemo pretpostaviti da su se u uslovima masovnih migracija i pandemije samo pogoršali. Tako je od 2015. do 2019. godine broj lekara koji rade sa predškolskom decom pao sa 708 na 677 (a broj dece po lekaru porastao sa 653 na 671), dok je broj lekara (svega 62% pedijatri) koji rade sa školskom decom u istom periodu opao sa 664 na 616 (a broj dece po lekaru porastao sa 1388 na 1448).

Antivakcinalni pokreti često se označavaju kao glavni razlog pada obuhvata vakcinacijom. Ako je to zaista tako, postavlja se pitanje zašto bi ovi pokreti imali najviše pristalica samo u balkanskim i nekim istočnoevropskim zemljama. Zapravo, nedovoljno pažnje se posvećuje pokušajima da se bliže razume zašto pojedini roditelji iskazuju zabrinutost ili odbijaju vakcinaciju protiv malih boginja, uz redovno, sad već gotovo anegdotalno spominjanje osporene Vejkfildove studije i straha od nedokazane povezanosti vakcine sa autizmom. Međutim, Vesna Trifunović iz Etnografskog instituta SANU u svom radu objavljenom 2019. godine zaključuje: „Jedan od najvažnijih previda medicinskih stručnjaka i nadležnih u pogledu vakcinalnog skepticizma u Srbiji bilo je pogrešno shvatanje da su ljudi odluke o vakcinaciji donosili isključivo pod uticajem grupe protivnika vakcinacije. Značajni napori usmereni na diskreditaciju zagovornika takve grupe su samo doveli do zanemarivanja šire slike koja uokviruje pitanje vakcinacije u ovoj zemlji“. Trifunović zatim dodaje: „Još jedan problematičan aspekt borbe protiv vakcinalnog skepticizma je nedostatak perspektive u pogledu fundamentalne društvene transformacije i njenih efekata na ponašanje ljudi. Pristup podsticanja starog obrasca koji je podrazumevao poslušno pridržavanje uputstava zdravstvenih stručnjaka bio bi uzaludan, jer je bio ukorenjen u kontekstu u kome su se ljudi zapravo oslanjali na državu i na vlasti. Autoritet lekara javljao se u skladu sa strukturama i vrednostima jednog tipa društva i ne može se lako preneti na drugi, koji poseduje i različite pretpostavke, ideale i ograničenja. Umesto da razmišljamo kako da vratimo nekada postojeći odnos moći između lekara i laičke javnosti, trebalo bi da utvrdimo kako bi ovaj odnos mogao biti redefinisan tako da se uklopi u novi društveno-istorijski kontekst. Za početak, uključivanje građana u odlučivanje o vakcinaciji treba prihvatiti umesto ignorisanja i tretiranja javnosti kao pasivne, homogene gomile, potpuno zaslepljene antivakcinalnim agitacijama. Takođe, takav model odudara od savremene tendencije u javnom zdravstvu koje stavljaju naglasak na promociju zdravlja umesto na zdravstveno obrazovanje i privilegovanje angažovanog pojedinca“.

Dodajmo još da su, gotovo konsenzusnim prihvatanjem kapitalizma u zemljama naslednicama Jugoslavije (kao i drugim istočno- i centralnoevropskim državama) prihvaćeni i lični interes i lična odgovornost (uključujući i sopstveno zdravlje, u toku poslednjih meseci i od strane zdravstvenih vlasti u Srbiji više puta naglašavana), odnosno nepoželjnost bilo kakvog oblika solidarnosti i brige za zajednicu i društvo u celini. Decenijama promovisana sebičnost i odsustvo empatije vraćaju se kao bumerang.

Sumirajući sve prikazano, moglo bi se zaključiti da među zdravstvenim vlastima u Srbiji postoji tendencija da umesto uočavanja, formulisanja i rešavanja problema, problemi se relativizuju tvrdnjama da se tako nešto dešava gotovo svuda i da su za probleme odgovorni faktori koji se ne mogu kontrolisati u potpunosti (pandemija ili antivakcinalne grupe). Radi se o zanimljivoj, ali i krajnje negativnoj pojavi, koja je svoj vrhunac dostigla tokom pandemije kovid-19: zdravstvene ustanove nemaju (više) za primarni zadatak da vode brigu o zdravlju građana, već su tu na prvom mestu da budu branik vlastima. Stoga javnost ne treba da bilo koju javnozdravstvenu pojavu doživi u smislu kritike trenutne ili prethodne (apriori bezgrešne) zdravstvene politike i kompetentnosti onih koji je definišu i sprovode. A problemi se i kriju u tri velike grupe. 

Prva je neefikasan i loše organizovan zdravstveni sistem, sa nedovoljno zdravstvenih radnika, koji trpe veliko opterećenje poslom i menadžment koji se prvenstveno stara o zaštiti interesa vlasti. Tu su uključeni i problemi sa snabdevanjem vakcinama, čuvanje zdravstvene dokumentacije, epidemiološki nadzor, dostupnost laboratorija, itd. 

Drugu grupu problema čini prevaziđen način komunikacije zdravstvenih radnika i pacijenata, koji ignoriše sve društvene, informatičke i ostale promene koje su se desile tokom poslednje tri decenije. I dalje je prisutno ubeđenje da je zdravstveni radnik taj koga pacijent sluša, a ne obrnuto. Ako eventualno ima vremena, zdravstveni radnik poduči pacijenta i time pacijent (ili roditelj) preuzima svu odgovornost na sebe. A neophodno je upravo suprotno: i prema preporukama ECDC, kada je vakcinacija u pitanju, a i uopšteno, komunikacija između zdravstvenog radnika i pacijenta/roditelja bi morala biti dvosmerna. Tokom dijaloga zdravstvenog radnika i roditelja moraju se razmotriti roditeljevi razlozi zabrinutosti i zajedno diskutovati kako se na njih može odgovoriti, uključujući i razumevanje značaja ne samo za vakcinisano dete, već i za njegovu okolinu i zajednicu. Svakako, ovo zahteva značajno veći broj zdravstvenih radnika (a uspešno to mogu obaviti i edukovane medicinske sestre i tehničari) i značajno više vremena posvećenog pacijentu, odnosno roditelju. 

Preduslov za svaku komunikaciju između zdravstvenog radnika i pacijenta/roditelja je veština aktivnog slušanja i, još pre toga, neskriveno uvažavanje svakog pojedinca. Prva pitanja koja zdravstveni radnik mora sebi da postavi u kontaktu sa pacijentom je „Da li se moj pacijent oseća dobrodošao i prihvaćen“, „Da li mom pacijentu ukazujem dovoljno poštovanja i da li on to primećuje/oseća“, „Da li sam u stanju da razumem specifične lične, porodične, društvene, kulturološke, obrazovne i slične okolnosti u kojima živi moj pacijent i pod kojim se suočava sa konkretnim zdravstvenim problemom?“, „Koje su osetljive teme na koje posebno moram da pazim u razgovoru sa mojim pacijentom?“. „Dobar dan“ dolazi tek onda kada zdravstveni radnik sebi odgovori na prethodna pitanja. 

Posebno je važno razumevanje da svaki pojedinac dolazi iz različitog društvenog i kulturološkog miljea i da one strategije kako u komunikaciji, tako i u lečenju koje deluju kod jedne osobe, možda će biti delimično ili potpuno nedelotvorne kod druge. Stoga je neophodno da zdravstveni radnik bude strpljiv i fleksibilan i da prilagođava pristup svakom pacijentu. Takođe treba imati na umu da jedan susret i jedan razgovor nekada neće biti dovoljni i da su pojedini stavovi i vrednosni sudovi koji se suprotstavljaju vakcinaciji duboko ukorenjeni, te zahtevaju mnogo složeniji pristup, koji može da uključuje višestruke posete, grupni rad i slično.

Konačno, neophodno je obezbediti da su zdravstveni sistem i zdravstvena ustanova lako pristupačni za pacijenta/roditelja i da se oni jednostavno i brzo kreću kroz njih (recimo troškovi, lokacija, prevoz, zakazivanje, vreme posete, neophodna administracija). Dodajmo tome i neophodnost strateškog pristupa problemu otpora prema vakcinaciji koji pokazuju neki zdravstveni radnici i eliminaciji finansijske ili druge koristi koje zdravstveni radnici ostvaruju od farmaceutskih i srodnih kompanija.

Ako smo već ukratko spomenuli neke osobine koje mora da ima zdravstveni radnik danas (ne ulazeći u stručnost, etičnost i druge karakteristike osim onih direktno povezanih sa komunikacijom sa pacijentom), spomenimo da moderan zdravstveni sistem zahteva i modernog, „osnaženog“ pacijenta. Takav pacijent ima jednostavan pristup svim relevantnim informacijama u pravo vreme i na pravi način (kao suprotnost setimo se tvrdokornog uskraćivanja informacija o kovidu-19 u Srbiji ili uskraćivanje uvida u sopstvenu medicinsku dokumentaciju), mora da bude zdravstveno pismen, odnosno da ima sposobnost da usvoji, obradi i razume informaciju (recimo kako je moguće razviti, testirati i proizvesti bezbednu vakcinu protiv nove bolesti za manje od godinu dana), uključujući i digitalnu pismenost, zatim poseduje samoefikasnost, odnosno verovanje u sopstvene sposobnosti u postizanju ličnih ciljeva u odnosu na zdravlje (ja mogu da postignem određeni cilj, recimo da se naučim da sam sebi dajem insulin, da se odviknem od pušenja, da uspešno savladam terapiju, smršam, u saradnji sa zdravstvenim radnicima, okruženjem i zajednicom, ali ne zahvaljujući njihovoj milosti), postoji uzajamno poštovanje sa zdravstvenim radnicima i zajedničko donošenje odluka, te stimulativno okruženje (ono koje podstiče brigu za zdravlje, daje podršku pri rešavanju problema, itd.)

Treću grupu problema predstavlja neprilagođenost zdravstvenih ustanova informatičkom društvu. Zvanični „Batutovi“ profili na Fejsbuku i Tviteru se ne mogu pronaći, a na Instagramu nema nijedne objave. Slično je i sa Ministarstvom zdravlja. Stiče se utisak izostanka potrebe za komunikacijom sa građanima („komunicira“ se saopštenjima) uz naglašavanje odnosa moći. Mogućnost da se uspostavi otvoreni dijalog zdravstvenih radnika i drugih stručnjaka sa roditeljima koji pokazuju zabrinutost prema vakcinaciji, ili uopšte stalna komunikacija između građana i zdravstvenih radnika i zdravstvenih vlasti uspostavljena na ravnopravnom nivou, nažalost, kod nas trenutno deluje nedostižno.

I zato, sve dok se u Srbiji sprovodi kratkovida zdravstvena politika, koja se zasniva na autoritarnosti (ministra, direktora, lekara, zdravstvenog radnika), odnosno u uslovima nejednakosti, bez transparentnog informisanja i komunikacije u sistemu kome je u centru građanin, a ne nosilac vlasti, dakle, bez dvosmerne komunikacije ravnopravnih, što je sve moguće samo u uslovima značajno većeg broja zdravstvenih radnika i više vremena za pacijente, i bez profesionalizacije i obezbeđenja nezavisnosti zdravstvenog menadžmenta, koji će, opet, polagati račune građanima a ne vlastima, ostaje nam samo da posmatramo dalju relativizaciju problema i prebacivanje odgovornosti na građane.

PREDRAG ĐURIĆ

EPIDEMOLOG, DOKTOR MEDICINSKIH NAUKA IZ OBLASTI JAVNOG ZDRAVLJA. BIO JE NASTAVNIK I ŠEF KATEDRE ZA EPIDEMLOGIJU NA MEDICINSKOM FAKULTETU U NOVOM SADU, PREDAVAČ NA INSTITUTU ZA GLOBALNO ZDRAVLJE I RAZVOJ KRALJICE MARGARETE U EDINBURGU, I GOSTUJUĆI PROFESOR NA NEKOLIKO UNIVERZITETA. RADIO JE I KAO KONSULTANT PROGRAMA ZA RAZVOJ UN-A, UNAIDS-A, GLOBALNOG FONDA ZA BORBU PROTIV HIV-A, TUBERKULOZE I MALARIJE. TRENUTNO RADI KAO NEZAVISNI MEĐUNARODNI KONSULTANT ZA JAVNO ZDRAVLJE.