Stvarnost i mit preslikavanja kubanskog modela zdravstva u Srbiji

Tokom druge polovine XX veka brojni Jugosloveni su gajili ogromne simpatije za Kubu i kubansku socijalističku revoluciju. Ono što je vezivalo Kubance i Jugoslovene je bila srodnost identitetskih osnova. Dok su nakon Drugog svetskog rata Jugosloveni gradili svoj identitet zasnovan na narodnooslobodilačkom ratu, Kubanci su to činili na osnovu revolucije iz 1959. godine. U oba slučaja revolucija je uključivala i borbu protiv stranog zavojevača i domaćih marionetskih režima, kao i promenu društvenog uređenja. Ernesto Če Gevara, argentinski lekar koji je postao i jedan od predvodnika kubanske revolucije, bio je istinski idol mnogim generacijama koje su stasavale šezdesetih i sedamdesetih godina. Kuba je bila jedna od najaktivnijih članica pokreta Nesvrstanih, a i mnogo prizemnih mitova (Hemingvej, tompusi, posebno onaj Kastrov, muzika, itd.) doprineli su izgradnji velikog mita o Kubi.

Početkom 1990-ih Jugosloveni su bili previše zauzeti krvavim raspadom države, da bi mogli makar da i primete ogromne nedaće sa kojim je morala da se nosi Kuba, nakon prestanka sovjetske ekonomske pomoći. Glad je tih godina postala kubanska svakodnevica.

Kuba je ponovo dospela u žižu javnosti u Srbiji pre desetak godina, kada se pojavila vakcina protiv određenih tipova karcinoma bronha („raka pluća“). Iako su pojedini bolesnici iz Srbije uključeni u klinička ispitivanja, medijska pažnja značajno je prevazilazila značaj jednog ovakvog događaja. Slična situacija se javila nakon pojave pandemije COVID-19, kada su se danima ispevali hvalospevi više nego simboličnoj pomoći koja je dolazila iz Rusije i Kine.

Poslednjih nedelja Kuba se ponovo pojavila u medijima, ovaj put u najavama nove ministarke zdravlja u Vladi Republike Srbije da će reforme zdravstvenog sistema koje ona namerava da predvodi biti zasnovane, između ostalog, i na kubanskom modelu porodičnih lekara. Ako ostavimo po strani što je odmah po preuzimanju resora ministarka uspostavila princip da se korenite promene zdravstvenog sistema zasnivaju na ličnim afinitetima, a ne prethodnoj proceni stanja, detaljnim studijama, modeliranju, timskom radu i širokoj javnoj raspravi, koliko je uopšte razmatranje „kubanskog modela zdravstva“ realno? Činjenica je da kubanski zdravstveni sistem poslednjih decenija pobuđuje dosta pažnje stručne javnosti u svetu. O čemu se radi?

Socijalističku revoluciju Kuba je dočekala sa 6286 lekara (jedan lekar na 1064 stanovnika), da bi tri godine kasnije zemlju napustilo 1402 lekara (ostavivši tako jednog lekara na 1268 stanovnika). Šezdeset godina kasnije, Kuba je svetski lider u broju lekara u odnosu na broj stanovnika (8,4 lekara na 1000 stanovnika). Kuba takođe beleži niske vrednosti smrtnosti novorođenčadi (niže nego, recimo, u SAD ili Srbiji), kao i vrednost očekivanog trajanja života od 79 godina (toliko iznosi i u SAD, u Srbiji je 76 godina).

Pored visokog broja zdravstvenih radnika, zdravstveni sistem u Kubi karakterišu i organizaciona struktura i pristup zdravlju stanovništva. Zdravstvena zaštita je organizovana na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou, pri čemu se oko 15% zdravstvenih potreba građana rešava na sekundarnom, a oko 5% na tercijarnom nivou, dok se najveći deo potreba zadovoljava na primarnom nivou. Njega čine „konsultoriosi“ – takozvane „klinike“, kojih ima oko 15.000, osnovni nivo organizacije zdravstvene zaštite zasnovan na porodičnom lekaru i medicinskom tehničaru, kao i lokalne poliklinike – njih 436 (svaka opslužuje 30-60.000 stanovnika i sarađuje sa 20-40 „klinika“). Kada je u pitanju pristup zdravlju, on uključuje klinički, epidemiološki i socijalni aspekt i zasnovan je na prevenciji bolesti, higijeni, ishrani, fizičkoj aktivnosti i borbi protiv faktora rizika. Od lekara se očekuje da se aktivno bave zdravljem svojih pacijenata, njegovim očuvanjem i tretiranjem ranih signala rizika za bolest.

Dodajmo još dva bitna faktora koja utiču na kvalitet zdravstvene zaštite na Kubi. Prvi je edukacija zdravstvenog kadra. Kuba ima 24 medicinska fakulteta i 40 obrazovnih centara za medicinske tehničare, sa oko 50.000 profesora medicine i godišnje oko 10.000 lekara i oko 30.000 zdravstvenih radnika drugih profesija diplomira. Spomenimo da Srbija (sa oko 40% stanovništva manje od Kube) ima svega četiri medicinska fakulteta sa neuporedivo manje nastavnika i diplomiranih studenata na godišnjem nivou. Još je jedna karakteristika obrazovnog procesa na Kubi – studenti i nastava prvenstveno su bazirani u okviru primarne zdravstvene zaštite u (decentralizovanoj) zajednici, sa mentorima od prve godine studija, dok se u Srbiji nastava bazira na bolnicama tercijarnog tipa. Kuba takođe ima veoma razvijen naučnoistraživački rad u medicini. Oko 65% lekova je domaće proizvodnje, a proizvodi se i 13 različitih vakcina.

Zdravstveni sistem na Kubi po mnogim karakteristikama liči na jugoslavenski. I u Jugoslaviji nakon završetka Drugog svetskog rata postojao je veliki deficit zdravstvenog kadra i prioritet je bio u školovanju budućih zdravstvenih radnika. Kako su brojni javnozdravstveni problemi nasleđeni iz Kraljevine Jugoslavije, dodatno pogoršani četvorogodišnjim ratom i razaranjem, osnova zdravstvene zaštite bila na primarnom nivou (domovi zdravlja) sa prevencijom u srži. Iako su domovi zdravlja bili osnovani na nivou opština, imali su ambulante u naseljenim mestima, uglavnom sastavljene od lekara, medicinskog tehničara i stomatologa (nekad uz stomatološku sestru), kao i farmaceuta. Ulogu poliklinika imale su okružne bolnice, odnosno njihov poliklinički deo. Vremenom se, razvojem kadrova, delatnost domova zdravlja proširila, pa su oni preuzeli i deo specijalističke zdravstvene zaštite. 

Ono što čini razlike dva sistema je organizacija zdravstvene zaštite u Jugoslaviji po teritorijalnom principu, a ne nužno na osnovu broja stanovnika (tako Dom zdravlja Novi Sad pokriva oko 370.000 stanovnika, a neki manji domovi zdravlja ispod 10.000 stanovnika). Zatim, poliklinička/specijalistička zdravstvena zaštita je usko povezana sa bolnicama, a najveća razlika je u broju lekara – u Srbiji ih je prema poslednjim dostupnim podacima u 2019. bilo 2,89 lekara na 1000 stanovnika (u Sremu svega 1,86), dakle tri puta manje nego na Kubi.

Dodajmo još neke osobine kubanskog zdravstvenog sistema – iako je BDP Kube sličan onom u Srbiji, plate lekara su višestruko niže. Brojni zdravstveni radnici upućeni su na rad u inostranstvo, u okviru programa pomoći koje Kuba pruža zemljama u kojima nema dovoljno zdravstvenih radnika. Na Kubi 77% stanovnika živi u gradovima, 16% više nego u Srbiji. Prema slobodi javnog govora, Reporteri bez granica rangirali su Kubu na samom dnu – 173. od 180 zemalja. Brojni uvozni lekovi nisu ili su teško dostupni, a kvalitet bolničkih usluga je nizak uz česte nedostatke bolničkog materijala. Sve do nedavno Kubanci nisu mogli da napuste Kubu bez posebnih dozvola do kojih se teško dolazilo i nisu uključivale decu. Privatne prakse na Kubi nema, a sve zdravstvene usluge su besplatne.

Dakle, moglo bi se zaključiti da se određeni benefiti kubanskog zdravstvenog sistema preuzimaju paušalno – koncept „porodičnog“ lekara u Jugoslaviji je postojao i funkcionisao je manje ili više uspešno. Postao je prevaziđen depopulacijom ruralnih naselja (a u poslednjoj deceniji i svih gradova osim Beograda i Novog Sada), promenom načina života (od brojnih višegeneracijskih porodica pre nekoliko decenija do preovlađujućih porodica sa jednim ili dva deteta, staračkim ili samačkim domaćinstvima – prosečno domaćinstvo danas ima 2,7 članova), učestalim i višestrukim migracijama stanovništva, visokom specijalizacijom zdravstvene zaštite i proliferacijom dijagnostike, koja je skoncentrisana u bolnicama, itd. Najveći problem ostaje tri puta niži broj lekara (i ostalih zdravstvenih radnika), kao i koncetracija medicinskih fakulteta u četiri velika (bolnička) centra, te baziranost i obrazovanja i zdravstvene zaštite na bolnicama tercijarnog tipa.

Čak i kad bi ideja ministarke zdravlja o „kvartovskim“ porodičnim lekarima i bila izvodljiva, ona i dalje ne bi uključivala oko 40% stanovnika koji ne žive u gradovima. Većina sela danas nema lekara (ili ga ima jedan ili dva dana nedeljno), i to je situacija koja će se teško promeniti ukoliko standardi ostanu isti (pojedine opštine uopšte nemaju pedijatra ili ginekologa), a depopulacija sela se nastavlja (jer će biti izuzetno teško obezbediti stalnu zdravstvenu zaštitu za nekoliko stotina stanovnika). Uz to, nerazvijeni kulturni i javni život u manjim sredinama, nezadovoljavajuće stanje ljudskih prava i sloboda, veoma loša saobraćajna, posebno železnička infrastruktura, te težnja većine lekara za specijalizacijom, čine buduću organizaciju zdravstvene zaštite van većih gradova upitnom. Prisilni rad nakon završetka fakulteta, koji se spominje, sigurno da ne može da predstavlja rešenje, već će da vodi dodatnom iseljavanju zdravstvenih radnika.

Rešenja treba tražiti u onome što u kubanskom zdravstvenom sistemu dobro funkcioniše, a što je u duhu sa modernom medicinom slobodnih društava – drastično povećati broj zdravstvenih radnika uz prethodnu decentralizaciju medicinskih fakulteta (najmanje u Subotici, Zrenjaninu, Pančevu, Čačku i Novom Pazaru – to su najveći gradovi u Srbiji bez medicinskih fakulteta, a potom i u drugim gradovima) uz rigoroznu kontrolu kvaliteta nastave, te baziranost nastave u domovima zdravlja, a ne u (tercijarnim) bolnicama. Neophodno je takođe usvojiti princip da je svaki lekar u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ujedno i specijalista određene grane, koji se deo radnog vremena bavi „opštom praksom“, a deo pruža specijalističke usluge svojim i pacijentima svojih kolega drugih specijalnosti. Kubanski princip lokalnih poliklinika (sa 20 vrsta specijalističkih usluga) umesto u Srbiji postojećih poliklinika u okviru bolnica predstavlja dobru smernicu decentralizacije zdravstva (umesto ranije najavljivanih prebacivanja postojećih specijalista iz domova zdravlja u bolnice, a onda njihovo kruženje po domovima zdravlja).

Konačno, u deset minuta koliko lekar ima za pacijenta ne može se ništa uraditi, naročito uz ogromnu administraciju. Vreme po pacijentu mora biti najmanje 20 minuta, a pacijente treba aktivno „tražiti“, odnosno pozivati ih na preventivne preglede, a ne čekati da se razbole. Administrativne poslove treba prepustiti administrativnim radnicima, dok medicinski tehničari mogu da preuzmu značajan deo aktivnosti lekara, posebno aktivnosti vezane za prevenciju.

Čini se da je, uz dobre namere u koje želimo da verujemo, ipak impresioniranost kubanskim sistemom slična onoj impresioniranosti ruskom i kineskom medicinom koju smo gledali na početku pandemije i da je prvenstveno ideološkog tipa. Ali, nije to impresioniranost socijalističkom ideologijom, principima jednakosti, solidarnosti i besplatne zdravstvene zaštite, već deluje da se radi isključivo o pokušaju da se napravi otklon od svega što je zapadno, izuzev liberalno-kapitalističke ideologije. Pitanje je koliko je ta impresioniranost zaista motivisana pozitivnim zdravstvenim pokazateljima zdravlja, a koliko autoritarnim sistemima koji se olako poigravaju sa slobodama građana, uključujući tu i zdravstvene radnike. Ako je nešto zajedničko tim autoritarnim sistemima i onim u zemljama liberalnog kapitalizma, to je uverenje da se „uz manje može postići više“, uz manje izdataka za zdravstvo, uz manje zdravstvenih radnika – bolji pokazatelji. Nije li i predsednik Srbije u svom nedavnom obraćanju javnosti, kod zdravstva jedino spomenuo neophodnost ušteda i potrebu da se „velika“ uložena sredstva racionalnije troše? Stvarnost je ipak drugačija.

PREDRAG ĐURIĆ

EPIDEMOLOG, DOKTOR MEDICINSKIH NAUKA IZ OBLASTI JAVNOG ZDRAVLJA.