Američki san o zdravlju i dva paradoksa

Sveobuhvatna zdravstvena pokrivenost (ili univerzalno zdravstveno osiguranje, univerzalna zdravstvena pokrivenost, sveobuhvatna zdravstvena zaštita) podrazumeva da je zdravstvena zaštita dostupna svima u punom obimu, sa očekivanim kvalitetom, onda kad je potrebna i tamo gde je potrebna, bez značajnog finansijskog opterećenja.

Koreni sveobuhvatne zdravstvene pokrivenosti sežu u Nemačku u pretposlednju deceniju XIX veka („Bizmarkov model“), a u decenijama koje su usledile sve veći broj zemalja ustanovio je takve zdravstvene sisteme, često putem obaveznog zdravstvenog osiguranja, koji su omogućili maksimalnu pokrivenost građana sa dostupnom zdravstvenom zaštitom. Socijalističke zemlje u tome su prednjačile, jer su zdravlje građana i besplatna i dostupna zdravstvena zaštita gotovo bez izuzetka posmatrani kao nacionalni (i ideološki) prioriteti (primera radi, u Francuskoj je sveobuhvatna zdravstvena zaštita dostignuta tek 2000.)

Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije, u godini koja je prethodila pandemiji kovida-19, gotovo svaki treći čovek na planeti nije imao pristup osnovnim zdravstvenim uslugama, a blizu dve milijarde ljudi trpeli su katastrofične posledice po lični budžet usled plaćanja zdravstvenih usluga. Pandemija je verovatno dodatno pogoršala situaciju, pa cilj koji je 2015. godine postavila Skupština Ujedinjenih nacija, da se do 2030. godina svima obezbedi sveobuhvatna zdravstvena pokrivenost, po svemu sudeći ostaće neostvaren.

Na deklarativnom nivou, sveobuhvatna zdravstvena pokrivenost je danas prisutna u većini zemalja, sa izuzetkom nekoliko podsaharskih i azijskih zemalja. Primer Sjedinjenih Američkih Država je specifičan, jer se radi o jedinoj „razvijenoj“ zemlji u kojoj sveobuhvatna zdravstvena pokrivenost decenijama nije bila prioritet, da bi onda postao jedna od vodećih političkih tema.

SAD beleže svojevrstan paradoks: dok se s jedne strane ubedljivo najviše ulažu u zdravstvenu zaštitu, značajan procenat stanovništva nije pokriven zdravstvenom zaštitom. U 2019. godini u SAD se za zdravstvo izdvajalo gotovo 11000 dolara po glavi stanovnika, dok se u većini zemalja Zapadne i Severne Evrope izdvajalo dvostruko manje (sa izuzetkom Švajcarske i Norveške koje su dosta bliže SAD). U Italiji i Španiji cifra je ispod 3000 USD, u Sloveniji oko 2000, a u Hrvatskoj i u Mađarskoj oko 1000 USD po glavi stanovnika. U Srbiji se te godine izdvajalo za zdravstvo 17 puta manje nego u SAD (641 USD), a u Madagaskaru 550 puta manje nego u SAD (oko 20 USD po glavi stanovnika).

SAD su takođe zemlja sa najuspešnijim naučnim i istraživačkim institucijama, najrazvijenijom industrijom povezanom sa zdravstvenom zaštitom i brojnim inovacijama. Međutim, prema osnovnim pokazateljima zdravstvenog stanja stanovništva, SAD su daleko iza najuspešnijih zemalja. Tako su prema očekivanom trajanju života SAD plasirane na 60 mesto (iza, recimo, Kine, Kube i Hrvatske), u odnosu na smrt porodilja SAD su plasirane lošije od Moldavije, Albanije, Turske, Egipta, a u odnosu na smrtnost novorođenčadi na nivou Srbije (a dva i po puta lošije nego na Islandu, u Sloveniji…).

Kao jedan od osnovnih razloga za ovakav nesklad između ulaganja u zdravstvo i ostvarenih rezultata na populacionom nivou u SAD ističu se nejednakosti u dostupnosti zdravstvene zaštite, odnosno višedecenijski pristup zdravlju zasnovan na tržišnim principima – i zdravlje, odnosno briga o njemu, vide se kao deo kompetitivne tržišne arene orijentisane ka profitu. Neki od argumenata protiv sveobuhvatne zdravstvene pokrivenosti u SAD bili su da bi ona značila da zdravi ljudi kojima nije potrebna zdravstvena zaštita moraju da plaćaju za bolesne, kao i da bi narušila „tradicionalne američke vrednosti“ lične odgovornosti i prava na izbor. Dodajmo tome i očekivanja da bi sveobuhvatna zdravstvena zaštita zahtevala značajno veća sredstva, što bi vodilo povećanju poreza.

Početkom devedesetih godina prošlog veka, jedna od osnovnih premisa u kampanji Bila Klintona za predsednika SAD bila je reforma zdravstvene zaštite, međutim, nakon što je došao na vlast, nije uspeo da obezbedi dovoljnu podršku za reformu, nailazeći na snažno protivljenje kako zakonodavaca, tako i interesnih grupa. Deceniju i po kasnije, Barak Obama je najverovatnije dobio izbore kao prvi demokratski predsednički kandidat nakon Klintona zahvaljujući upravo planu za reformu zdravstvenog sistema. „Obamaker“, odnosno zakon iz 2010. godine kojim se proširuje obuhvat zdravstvenom zaštitom, doveo je određenih promena, pa je procenat mlađih od 65 godina koji nemaju zdravstveno osiguranje pao sa 17,5% u 2009. na 10,3% u 2016. godini, a onda porastao na 12% u 2019. godini. Rasne razlike u pogledu pokrivenosti zdravstvenim osiguranjem ostaju izražene, tako da je 22,5% građana hispanoameričkog porekla neosigurano, naspram 7,8% neosiguranih građana evropskog porekla.

U 2019. godini tek svaki drugi Amerikanac bio je zdravstveno osiguran privatnim osiguranjem putem poslodavca (uz određeni procenat onih koji imaju individualno privatno osiguranje), 20% putem Medikejda, 14% putem Medikera, a ostali su osigurani preko drugih vidova osiguranja. Medikejd predstavlja mehanizam za zdravstveno osiguranje onih koji nemaju dovoljna primanja, dok Mediker pokriva zdravstvenu zaštitu starijih od 65 godina.

Međutim, detaljniji podaci o građanima koji su pokriveni zdravstvenim osiguranjem ukazuju na sasvim različitu situaciju. Nedavno objavljeno istraživanje Komonvelt Fanda ukazuje da 43% radno aktivnih Amerikanaca nije adekvatno zdravstveno osigurano (9% neosigurano, 11% nije bilo osigurano tokom dela prethodne godine, a 23% su bili osigurani, ali njihovo osiguranje nije u potpunosti pokrivalo neophodnu zdravstvenu zaštitu). Poseban problem imali su građani sa individualnim zdravstvenim osiguranjem (za gotovo polovinu njih osiguranje nije plaćalo neke neophodne usluge). Gotovo polovina svih građana uključenih u istraživanje morali su da odustanu ili da odlože zdravstvenu zaštitu zbog njene cene i gotovo polovina ne bi bila u stanju da u roku od 30 dana plate račun za zdravstvenu uslugu od 1000 dolara (69% Afroamerikanaca imalo bi ovaj problem). Sa druge strane, 66% ispitanika koji podržavaju demokrate, 55% nezavisnih i 44% onih koji podržavaju republikance smatraju da bi smanjenje cena zdravstvenih usluga moralo da bude prioritet za vlast.

Senator Berni Sanders predložio je 2017. godine zakon „Mediker za sve“, koji je imao za cilj da svi državljani i rezidenti budu pokriveni državnim zdravstvenim osiguranjem, ali ovaj predlog nije dobio ni dovoljnu podršku unutar Demokratske stranke. Najglasniji argument protiv bio je da bi ukidanje privatnog zdravstvenog osiguranja narušio kvalitet zdravstvene zaštite.

Iz ovog kratkog osvrta može se nazreti suština „američkog paradoksa“ – visoka ulaganja u zdravstvo ne moraju nužno da dovedu do unapređenja zdravlja stanovništva (mereno zdravstvenim pokazateljima), već ukoliko su neravnomerno raspoređena vode ka veoma skupom zdravstvenom sistemu (recimo, bolnički dan po ceni od 10000 dolara) koji je nedostupan, teško dostupan ili samo delimično dostupan većini. Drugim rečima, povećanje ulaganja u zdravstvo daje rezultate (na populacionom nivou) samo u društvima koja su zasnovana na ravnopravnosti/jednakosti, odnosno gde je zdravstvena zaštita podjednakog kvaliteta dostupna podjednako svima.

Uvedimo sad i drugi paradoks – globalni paradoks sveobuhvatne zdravstvene pokrivenosti. Naime, iako se na primeru američkog zdravstvenog sistema može pretpostaviti da se, oponirajući uspostavljanju sveubohvatne zdravstvene pokrivenosti, SAD nalaze na dnu lestvice zemalja u odnosu na dostupnost zdravstvene zaštite, to nije tako. Naprotiv. Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije i Međunarodne banke za rekonstrukciju i razvoj, SAD se zapravo nalaze u samom vrhu, odnosno u grupi najuspešnijih zemalja u pogledu pokrivenosti, zajedno sa zapadnoevropskim zemljama, Kanadom, Izraelom, Kinom, Tajlandom, Singapurom, Južnom Korejom, Australijom, Novim Zelandom, Južnom Afrikom i Ekvadorom. O čemu se radi? Kada se sveobuhvatna zdravstvena pokrivenost posmatra kroz istoimeni indeks – složeni indikator koji u sebi sadrži višestruke podindekse (npr. planiranje porodice, antenatalna zaštita, lečenje HIV infekcije i tuberkuloze, nezarazne bolesti, broj lekara i bolničkih postelja, itd.) uočavamo da je sveobuhvatna pokrivenost u pojedinim zemljama prvenstveno deklarativne prirode (postoje ustavna i zakonska rešenja, obavezno zdravstveno osiguranje ili finansiranje iz budžeta), ali u praksi situacija je drugačija. 

Zašto je to tako? Pre svega, treba reći da se situacija u većini zemalja u poslednje dve decenije ipak promenila na bolje (posmatrajući je kroz spomenuti indeks), međutim ta promena nije bila podjednako brza u svim zemljama. To znači da je takva situacija uglavnom nasleđena, ali i da su opredeljenost nacionalnih vlada i njihova sposobnost za povećanje sveobuhvatne zdravstvene pokrivenosti bile ključne i često su izostajale. 

Povećanje indeksa univerzalne zdravstvene pokrivenosti praćen je jednom drugom negativnom pojavom. Naime, što je pokrivenost bila veća, to je i finansijsko opterećenje kućnog budžeta izdvajanjima za zdravstvo iz sopstvenog džepa bilo veće. Tako se u 2017. godine između 1,4 i 1,9 milijardi ljudi suočilo sa neophodnošću da za zdravstvenu zaštitu izdvoji iz svog džepa više od 10% kućnog budžeta, mnogi od njih i preko 25%, a značajan broj građana je zapao u siromaštvo zbog neophodnosti plaćanja lečenja. Drugim rečima, zdravstvena zaštita postaje dostupnija, ali zahteva dodatna lična ulaganja građana (mimo obaveznog zdravstvenog osiguranja ili poreza). Ko živi u Srbiji, odlično razume o čemu je ovde reč. Radi se, dakle, o licu i naličju sveobuhvatne zdravstvene pokrivenosti. Usluge postaju sve dostupnije, ali ne više besplatne, odnosno toliko skupe da značajno narušavaju kućni budžet.

U Srbiji smo svedočili brojnim primerima koji potkrepljuju ovu tvrdnju. Tako smo svedoci čestih nestašica lekova koji su jeftini, pa se, povećanjem cena i lekovi vrate na tržište. Ili iako je neka dijagnostička ili terapeutska procedura dostupna u državnoj zdravstvenoj ustanovi, višemesečne, a nekad i višegodišnje liste čekanja mogu se zaobići jedino plaćanjem za tu uslugu (u istoj ustanovi ili u privatnoj praksi). Stomatološka zdravstvena zaštita je odavno gotovo potpuno privatizovana, isto kao i nekad državne apoteke. 

Indeks sveobuhvatne zdravstvene pokrivenosti u Srbiji 2019. godini iznosio je 71, i dalje veoma daleko od nedostižnih 81, što predstavlja granicu „zlatnog kluba“ zemalja sa najvećom dostupnošću (Slovenija ima indeks 80, Hrvatska 73). Najslabiji podindeksi u Srbiji su bili vezani za planiranje porodice, terapiju HIV infekcije, nezarazne bolesti, zabrana upotrebe duvanskih proizvoda i kapacitet za primenu Međunarodnih zdravstvenih regulativa (spremnost za pandemije i slično). Međutim, ono što je još indikativnije je brzina promene pokrivenosti, merena kroz spomenuti indeks. Tako je Srbija najlošije prošla u poslednjih 15 godina u odnosu na zemlje u okruženju (sa izuzetkom Rumunije). Iako je između 2000. i 2005. zabeležen enorman napredak (indeks je porastao za 19 poena), od 2005. do 2019. indeks je porastao za samo 2 poena. U isto vreme indeks je u Turskoj porastao za 14, u Makedoniji za 11, u Sloveniji je porastao za 9, u Bosni i Hercegovini za 8, u Bugarskoj i Albaniji za 7, u Mađarskoj za 6, u Hrvatskoj za 4, kao i u Crnoj Gori (između 2010. i 2019.)

Treba imati u vidu da se svi prikazani podaci odnose na predpandemijski period. Pandemija kovida-19 svakako je značajno dodatno ograničila dostupnost zdravstvenih usluga i dodatno opteretila kućne budžete izdacima za zdravstvenu zaštitu, a celokupnu sliku i posledice tek ćemo moći da sagledamo u narednom periodu.

Kakva je i ima li veze između „američkog“ i „globalnog“ paradoksa? Između paradoksa da veća ulaganja u zdravstvo ne vode neminovno i boljoj zdravstvenoj zaštiti za sve i paradoksa da deklarativna sveobuhvatna zdravstvena pokrivenost često ne funkcioniše u praksi, a čak i njeno povećanje dodatno finansijski opterećuje građane? Reklo bi se da se takva veza može pretpostaviti. Ona se, po svemu sudeći, svodi na to da dodatna ulaganja u zdravstvo prvenstveno donose dobrobit najpovlašćenijim slojevima društva koji sa lakoćom može da sebi priušti takvu, najkvalitetniju zdravstvenu zaštitu. Povećanje dostupnosti zdravstvene zaštite za sve stiže često uz visoku cenu koja za to mora da se plati i to upravo od onih koji najmanje imaju. Činjenica da je zdravstveno osiguranje često dostupno samo onima koji imaju stabilan („stalan“) posao stavlja radnike u poziciju da su prinuđeni da rade i ostaju u radnom odnosu kod svog poslodavca pod bilo kakvim uslovima da mi mogli da plate za očuvanje zdravlja i lečenje sebe i porodice, a oni koji su samozaposleni ili nezaposleni konstantno su prinuđeni da stepe od nemogućnosti lečenja.

Neophodna je promena paradigme sveobuhvatne zdravstvene pokrivenosti. Prevencija, lečenje i rehabilitacija moraju biti besplatni u punom obimu i za sve, odnosno dostupnost zdravstvene zaštite ne sme se uslovljavati materijalnim (mogućnošću da se plati) i radnim statusom (mogućnost da se ima zdravstveno osiguranje), posebno u situacijama kada se zarade dodatno obezvređuju inflacijom i rastom cena osnovnih usluga, hrane, obrazovanja i slično, nesigurnost radnog mesta je sve prisutnija, a radnici se sve ređe zapošljavaju „za stalno“. Uvećana davanja za zdravstvo moraju biti ravnomerno raspoređena i moraju imati za cilj potpuno iskorenjivanje nejednakosti.

PREDRAG ĐURIĆ

EPIDEMOLOG, DOKTOR MEDICINSKIH NAUKA IZ OBLASTI JAVNOG ZDRAVLJA. BIO JE NASTAVNIK I ŠEF KATEDRE ZA EPIDEMLOGIJU NA MEDICINSKOM FAKULTETU U NOVOM SADU, PREDAVAČ NA INSTITUTU ZA GLOBALNO ZDRAVLJE I RAZVOJ KRALJICE MARGARETE U EDINBURGU, I GOSTUJUĆI PROFESOR NA NEKOLIKO UNIVERZITETA. RADIO JE I KAO KONSULTANT PROGRAMA ZA RAZVOJ UN-A, UNAIDS-A, GLOBALNOG FONDA ZA BORBU PROTIV HIV-A, TUBERKULOZE I MALARIJE. TRENUTNO RADI KAO NEZAVISNI MEĐUNARODNI KONSULTANT ZA JAVNO ZDRAVLJE.